LECZENIE OTYŁOŚCI

DEFINICJA

Otyłość (kod E66 w klasyfikacji ICD‑10) jest przewlekłą chorobą o złożonej etiologii definiowaną jako nieprawidłowe lub nadmierne nagromadzenie tłuszczu, które stanowi zagrożenie dla zdrowia. Choroba nie wykazuje tendencji do samoistnego ustępowania, charakteryzuje się nawrotami i potencjalnie prowadzi do rozwoju wielu powikłań, w tym m.in.: cukrzycy typu 2, chorób układów:
sercowo-naczyniowego, oddechowego, wydzielania wewnętrznego, pokarmowego, moczowo-płciowego, a także narządu ruchu i skóry oraz niektóre nowotwory złośliwe.

EPIDEMIOLOGIA

W ciągu ostatnich 50 lat odnotowano ponad 3‑krotne zwiększenie częstości występowania otyłości na świecie. Szacuje się, że obecnie 39% osób dorosłych spełnia kryteria rozpoznania nadwagi, a 13% choruje na otyłość. Dane Eurostatu z lat 2008–2019 wskazują, że wśród dorosłych Polaków częstość
występowania nadwagi zwiększyła się z 37,6% do 39,1%, a otyłości z 16,4% do 19%. W 2019 roku nadwaga i otyłość występowała łącznie u 58,1% dorosłych Polaków. U dzieci poniżej 5. roku życia nadmierną masę ciała odnotowuje się u 18% dziewcząt (w tym 6% otyłość) i 19% chłopców (w tym 8% otyłość). Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że w Polsce 12,2% chłopców i 10% dziewcząt
w wieku przedszkolnym ma nadwagę lub choruje na otyłość. Wśród młodzieży szkolnej (szkoła podstawowa i średnia) odsetek ten wzrasta do 18,5% wśród chłopców i 14,3% wśród dziewcząt.

PRZYCZYNY

Otyłość rozwija się na skutek wystąpienia dodatniego bilansu energetycznego, który oznacza zwiększony pobór energii w stosunku do energii wydatkowanej, co prowadzi do zwiększenia ilości tkanki tłuszczowej. Podaż energii (ilość spożytego pokarmu) jest uzależniona od kontroli łaknienia, za co odpowiedzialna jest część mózgu zwana podwzgórzem. Podwzgórze wraz z innymi strukturami
mózgu i przekaźnikami obwodowymi, pozwala dostosować ilość spożywanych pokarmów do zapotrzebowania energetycznego organizmu. Na proces kontroli łaknienia mają wpływ zarówno czynniki fizjologiczne, jak i psychoemocjonalne oraz społeczne. Czynnik fizjologiczny oznacza pojawienie się uczucia głodu, np. w sytuacji zwiększonej aktywności fizycznej – po wzmożonym wysiłku, organizm będzie domagał się większej ilości energii (pożywienia). Na proces mają wpływ
także takie czynniki jak stres, walory smakowe, wielkość porcji, dostępność pokarmu, sposób przygotowania posiłku, presja otoczenia. Jeżeli równowaga pomiędzy energią pobieraną, a wydatkowaną zostanie zachwiana, może rozwinąć się otyłość. Jej wystąpieniu sprzyja także spożywanie niektórych produktów w nadmiernych ilościach. Przykładem są węglowodany, które w nadmiarze nie zostają prawidłowo zmetabolizowane, a ich nadwyżka zaczyna odkładać się w postaci tłuszczów, powodując przyrost tkanki tłuszczowej. Do pewnego momentu istniejące komórki tłuszczowe ulegają powiększeniu, a następnie, gdy ich maksymalna objętość zostanie osiągnięta, powstają nowe komórki tłuszczowe. Ich liczba nie podlega zmianie, lecząc otyłość można doprowadzić do zmniejszenia objętości już istniejących komórek tłuszczowych, co objawia się
spadkiem masy ciała. Nadmierna ilość komórek tłuszczowych u osoby, która chorowała na otyłość może być jedną z przyczyn późniejszej większej skłonności do tycia w przypadku odstąpienia od zdrowego stylu życia i odżywiania. Także z tego względu zaleca się rozpoczęcie leczenia na możliwie wczesnym etapie choroby.

Do możliwych przyczyn otyłości należą:

Najczęściej za rozwój otyłości odpowiada stosowanie nieodpowiedniej diety i niewystarczająca aktywność fizyczna, co prowadzi do dodatniego bilansu energetycznego i przyrostu tkanki tłuszczowej. Współcześnie jest to główny powód rozwoju otyłości u dzieci (szacuje się, że w ponad 90% przypadków), ponieważ postęp cywilizacyjny i technologiczny sprzyja siedzącemu trybowi życia, codzienny stres zaburza proces kontroli łaknienia, posiłki są
spożywane nieregularnie, a w pośpiechu sięga się po szybkie, przetworzone, kaloryczne przekąski. Wciąż u dzieci rozpoznaje się także stosowanie negatywnie wpływających na zdrowie nawyków żywieniowych, które wzięły swój początek już w okresie niemowlęcym, czy nawet prenatalnym.
Niektóre zaburzenia endokrynologiczne, uszkodzenie podwzgórza na skutek procesu zapalnego lub nowotworowego, rzadkie choroby genetyczne, w których otyłość jest jednym z objawów, np. zespół Pradera-Willego, dziedziczna osteodystrofia Albrighta, zespół łamliwego
chromosomu X, zespół Barteta-Bielda, zespół Cohena, zespół SIM1.
Przyjmowanie niektórych leków może powodować zwiększanie masy ciała, np.: antypsychotropy (olanzefina), insulinaβ-blokery, antyhistaminyustne środki antykoncepcyjne, antydepresanty (inhibitory oksydazy monoaminowej, mitrazepina), kortykosteroidy, pizotifen, ustne hipoblicemiczne czynniki (glitazony, sulfonylury).
Mutacje genetyczne, związane z regulacją pobierania energii z pożywieniem, poziomem podstawowej przemiany materii, dojrzewaniem komórek tkanki tłuszczowej.

POWIKŁANIA

Do możliwych przyczyn otyłości należą:

Powikłania ze strony układu sercowo‑naczyniowego – występujące najczęściej: nadciśnienie tętnicze, przewlekłe zespoły wieńcowe, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, żylna choroba zakrzepowo‑zatorową, udar mózgu. Otyłość wiąże się ze zwiększeniem ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności ogólnej.
Powikłania mechaniczne – choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa, obturacyjny bezdech senny, wysiłkowe nietrzymanie moczu.
Powikłania metaboliczne – zaburzenia gospodarki węglowodanowej (stan przedcukrzycowy i cukrzyca typu 2), dyslipidemia aterogenna, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby,
kamica żółciowa.
Choroby nowotworowe – aktualne badania naukowe wykazują, że każde zwiększenie BMI o 5 kg/m2 wiąże się z 30–60% zwiększeniem ryzyka wystąpienia raka endometrium, gruczolakoraka przełyku i raka nerki oraz z 13–18% zwiększonym ryzykiem raka jelita grubego, raka trzustki i raka piersi u kobiet po menopauzie.
Zaburzenia hormonalne – występują u chorych na otyłość częściej niż w populacji ogólnej, zwłaszcza niedoczynność tarczycy. Niektóre z zaburzeń przyczyniają się do rozwoju otyłości, ale również sama otyłość wywołuje zmiany w układzie endokrynnym – zaburzenia mają wówczas charakter wtórny i odzwierciedlają zmiany adaptacyjne zachodzące wraz
z przyrostem masy ciała. Do zaburzeń hormonalnych występujących u chorych na otyłość należą także hipogonadyzm oraz rzadziej hiperkortyzolemia.
Powikłania ze strony układu oddechowego – nadmierna ilość tkanki tłuszczowej zlokalizowanej w śródpiersiu i jamie brzusznej zmienia właściwości mechaniczne płuc i ściany klatki piersiowej, zaburzając prawidłową funkcję płuc i fizjologię procesu oddychania. Zwiększa się także ryzyko wystąpienia obturacyjnego bezdechu sennego, astmy oskrzelowej,
stwierdza się częstsze występowanie otyłości wśród osób chorujących na obturacyjną chorobę płuc aniżeli u osób zdrowych.
Powikłania dermatologiczne – zaburzenie bariery ochronnej skóry, upośledzone krążenie kapilarne, nieprawidłowe wydzielanie gruczołów łojowych i potowych, zmiany w strukturze i funkcji kolagenu, zaburzony proces gojenie się ran. Najczęściej występujące problemy skórne u osób z otyłością to rogowacenie mieszkowe, rogowacenie ciemne, rozstępy skórne,
hiperkeratoza, przewlekła niewydolność żylna, cellulit, obrzęki limfatyczne, wyprzenia (stany zapalne w fałdach skórnych) i zakażenia skóry.
Powikłania nerkowe – przewlekła choroba nerek – w populacji dwudziestolatków z nadmierną masą ciała, bez współistniejących cukrzycy i nadciśnienia tętniczego ryzyko rozwoju choroby jest 2–3‑krotnie większe aniżeli u osób z prawidłową masą ciała. U pacjentów chorujących na otyłość dochodzi do niekorzystnych zmian neurohormonalnych, których przejawem jest hiperleptynemia i oporność na leptynę, niedobór adiponektyny,
insulinooporność i hiperinsulinemia, nieprawidłowy metabolizm lipidów w nerkach, hiperaldosteronizm, wzrost ciśnienia tętniczego, zwiększenie objętości i zwłóknienie nerek, glomerulopatia związana z otyłością występująca na skutek zmian czynnościowych i strukturalnych na poziomie nefronów u pacjentów chorujących na otyłość.

U dzieci, które rozpoczynają leczenie z powodu otyłości najczęściej stwierdza się występowanie zaburzeń:

Insulinooporność (dotyczy ponad połowy otyłych dzieci). Do następstw insulinooporności należą: zespół metaboliczny (nieprawidłowa tolerancja glukozy, prowadząca do podwyższenia stężenia glukozy we krwi i w konsekwencji do cukrzycy, a także nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych), cukrzyca typu 2, choroby układu sercowo-naczyniowego,
stłuszczenie wątroby, bezdech senny, a u kobiet zespół policystycznych jajników.
Przeciążenie układu kostno-stawowego kości, płaskostopie, koślawość kolan, skolioza, dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa i kończyn dolnych.
Obniżenie nastroju, obniżenie samooceny, wysoki poziom lęku, stany depresyjne.

LECZENIE OTYŁOŚCI U DZIECI

Do oceny stanu odżywienia w wieku rozwojowym (do 18 r.ż.) stosowane są tabele lub siatki centylowe wartości BMI, uwzględniające wiek i płeć dziecka. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia:

Nadwaga jest zaburzeniem, w którym wartość wskaźnika BMI jest równa lub większa od 85 centyla (≥85c), a mniejsza niż 95 centyla (<95c).
Otyłość rozpoznaje się, gdy wartość wskaźnika BMI jest równa lub większa od 95 centyla (≥95c).

Pomiary wskaźnika BMI są stosowane przede wszystkim w celach przesiewowych i kontrolnych, jednak u części pacjentów mogą nie być w pełni miarodajne – o otyłości i jej rodzaju decyduje ilość i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, dlatego ważne są regularne wizyty u lekarza pediatry lub lekarza rodzinnego i wczesne rozpoznanie rozwijającej się nadwagi lub otyłości i ewentualnych powikłań. Lekarz może zlecić dodatkowe badania laboratoryjne i skierować dziecko do poradni specjalistycznej. Przed wizytą warto przygotować 7-dniowy jadłospis dziecka z podaną ilością przyjmowanych pokarmów i napojów, co ułatwi skorygowanie stosowanej diety.

Należy pamiętać, że najważniejszym celem leczenia chorego na otyłość jest zahamowanie postępu choroby, ograniczenie powikłań, związanych z nadmiarowym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej, poprawa jakości życia pacjenta, zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób, do których otyłość może prowadzić, leczenie zaburzeń, które z otyłością już współwystępują.

Otyłość jest złożoną chorobą, która może mieć różne przyczyny, może różnić się stopniem zaawansowania i objawami, których pacjent doświadcza. Kompleksowe leczenie otyłości opiera się na:

pogłębionej diagnostyce przyczyn rozwoju otyłości, w tym jej wtórnego charakteru,
określeniu rodzaju powikłań otyłości i stopnia ich zaawansowania oraz obecności chorób towarzyszących,
opracowaniu wspólnie z chorym indywidualnego planu leczenia i jego realizację.

W leczeniu otyłości wyróżnia się leczenie zachowawcze (niefarmakologiczne i farmakologiczne) oraz leczenie chirurgiczne. U dzieci i młodzieży leczenie farmakologiczne (dopuszcza się rozważenie zastosowania farmakoterapii u dzieci powyżej 12. r.ż.) oraz chirurgiczne stosuje się w bardzo rzadkich przypadkach, w których postępowanie niefarmakologiczne okazało się nieskuteczne oraz pacjent spełnia dodatkowe kryteria, kwalifikujące do takiej formy leczenia.

Wybierając ośrodek leczenia otyłości warto kierować się doświadczeniem zespołu terapeutycznego i dostępnością konsultacji z lekarzem, dietetykiem, psychologiem, fizjoterapeutą i specjalistami innych dziedzin medycyny.

Poradnia Chorób Metabolicznych

Zespół terapeutyczny Poradni Chorób Metabolicznych w Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym im. Józefa Brudzińskiego w Bydgoszczy przez szereg lat, od 2006 roku, współtworzył Program Edukacyjno – Leczniczy na Rzecz Zmniejszenia Częstości Występowania Nadwagi i Otyłości u Dzieci i Młodzieży w Województwie Kujawsko – Pomorskim. Był to pierwszy tak duży, kompleksowo prowadzony program tego typu w kraju. Pacjentom zapewniono nieograniczony dostęp do specjalistycznego i kompleksowego leczenia (lekarz chorób metabolicznych lub endokrynolog, dietetyk, psycholog). Wpierwszym etapie programu edukowano pielęgniarki szkolne i nauczycieli wychowania fizycznego, którzy następnie kierowali pacjentów do programu. Również rodzice mieli możliwość zgłoszenia dziecka bez skierowania.

Istotnym elementem pierwszej wizyty u specjalisty była edukacja dzieci i rodziców. Następnie przeprowadzono wstępne pomiary antropometryczne (masa ciała, wzrost, BMI, obwód pasa i bioder i porady: lekarza, dietetyka, psychologa, które kontrolnie powtarzano przy kolejnych wizytach. U wszystkich chorych badano poziom glukozy, stężenie cholesterolu i jego frakcji. Pacjentów, u których
wykryto nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, genetyczne zaburzenia lipidowe lub inne powikłania kierowano do specjalistycznych poradni szpitala. W wybranych przypadkach wykonywano badanie densytometryczne i oznaczano poziom leptyny.

Czas opieki nad pacjentem wynosił dwa lata, wizyty kontrolne uzależnione były od potrzeb chorego i etapu leczenia. Na początku odbywały się raz w miesiącu, później, kiedy u pacjenta obserwowano redukcję masy ciała, co 3 miesiące. Taka forma leczenia okazała się bardzo skuteczna. Rodzice i dzieci mieli również możliwość spotkania się i wymiany doświadczeniami, co było ważnym czynnikiem
motywującym do realizacji zaleceń terapeutycznych. Atmosfera spotkań, obserwacja skuteczności leczenia u innych pacjentów, pozytywnie wpływała również na opiekunów, chorujących na otyłość,
którzy chętnie włączali się w proces leczniczy, osiągając także korzystne dla swojego zdrowia efekty.

W programie wzięło udział tysiące dzieci. Średni statystycznie ubytek masy ciała u pacjentów w ciągu miesiąca wynosił ok. 1,2 kg. 27% leczonych uzyskało prawidłową masę ciała (obniżenie masy ciała w ciągu 2 lat o 15 – 35 kg). Około 10% nie odnotowano ubytku masy ciała z powodu nieprzestrzegania
zaleceń. U pozostałych pacjentów osiągnięto zahamowanie przyrostu tkanki tłuszczowej lub redukcję masy ciała. Pacjenci, u których zmniejszyła się ilość tkanki tłuszczowej, odnosili również korzyści w postaci poprawy samopoczucia, jakości życia, polepszenia ogólnego stanu zdrowia, zmniejszenia powikłań, związanych z otyłością.

Doświadczenia zdobyte podczas prowadzenia programu, wykorzystywane są w codziennej pracy z dziećmi leczonymi w Poradni Chorób Metabolicznych. Zespół współpracuje także w zakresie diagnostyki i leczenia z innymi jednostkami Szpitala.

Dlaczego zaleca się leczenie otyłości u specjalisty

Nieleczona nadwaga i otyłość ma charakter postępujący i sprzyja występowaniu niekorzystnych dla zdrowia powikłań. Każdy organizm może rozwijać powikłania w różnym czasie – dwoje dzieci o takim samym współczynniku BMI może cierpieć na inny rodzaj otyłości i doświadczać innych objawów.
Powikłania mogą też pojawiać się w różnym czasie, dotyczyć różnych układów i organów, nie dając w początkowej fazie wyraźnych, zauważalnych objawów. Postępowanie terapeutyczne w takim przypadku może się różnić i uwzględniać leczenie dodatkowych schorzeń.
Nie zaleca się odchudzania dziecka „na własną rękę” w oparciu o restrykcyjne diety, które mogą nie uwzględniać wszystkich potrzeb dziecka, wynikających z jego stanu zdrowia i etapu rozwoju, czy korzystania ze środków i suplementów odchudzających, które mogą być dla zdrowia szkodliwe.

Zaleca się natomiast, na każdym etapie wzrastania i rozwoju dziecka, także przed podjęciem leczenia, weryfikowanie, czy dziecko jest odżywiane zgodnie z aktualnymi zaleceniami towarzystw naukowych, czy są eliminowane produkty i nawyki żywieniowe, które sprzyjają rozwojowi otyłości, czy dziecko podejmuje aktywność fizyczną w ilości zalecanej dzieciom w określonym wieku.

Podstawowe zasady, które sprzyjają zdrowiu i utrzymaniu prawidłowej masy ciała to:

regularne spożywanie posiłków,
unikanie przekarmiania dziecka – wielkość porcji powinna być dostosowana do apetytu dziecka (tzw. responsive feeding),
podawanie dziecku do picia wody zamiast napojów słodzonych,
eliminowanie z diety dziecka nadmiernych ilości soli i cukru,
eliminowanie z diety dziecka produktów przetworzonych, gotowych przekąsek, posiłków typu fast food,
wybieranie chudych wędlin i wyrobów mlecznych,
ograniczanie spożycia tłuszczu zwierzęcego, zastępowanie go olejami roślinnymi,
wybieranie produktów ze zboża pełnoziarnistego,
zachowanie rekomendowanych dla dzieci w określonym wieku proporcji podawanych produktów (warzywa i owoce, zboże pełnoziarniste, chudy nabiał, źródła białka, tłuszcze),
ograniczanie czasu spędzanego w pozycji siedzącej/leżącej przed ekranami urządzeń elektronicznych,
podejmowanie codziennej aktywności fizycznej (spacery, gry i zabawy na powietrzu, ćwiczenia aerobowe),
regularne pomiary wzrostu i masy ciała,
dbanie o dobrostan psychiczny dziecka, regenerację, higieniczny sen.
unikanie używek (alkohol, nikotyna, inne substancje psychoaktywne).

Jednym z celów terapii otyłości (obok ograniczenia występowania powikłań otyłości i redukcji ilości tkanki tłuszczowej, która wpływa na rozwój zaburzeń) jest edukacja zdrowotna pacjenta i opiekunów. Pacjent uzyskuje wiedzę na temat fizjologii, czynników, które negatywnie wpływają na jego zdrowie,
uczy się eliminować szkodliwe nawyki, co pozwala, także w przyszłości, dokonywać świadomych wyborów dotyczących diety i stylu życia i przede wszystkim ograniczać nawroty choroby w późniejszym wieku.

PROFILAKTYKA OTYŁOŚCI W OKRESIE NIEMOWLĘCYM

Sposób żywienia dziecka w okresie niemowlęcym wpływa na jego przyszłe zdrowie, nawyki żywieniowe, a także preferencje smakowe. Rozwojowi otyłości może sprzyjać nieumiejętne rozszerzanie diety dziecka, stosowanie diety źle zbilansowanej, przekarmianie, wczesne podawanie przetworzonych oraz słodzonych przekąsek, podawanie do posiłków innych napojów niż woda.

Podstawą profilaktyki otyłości u niemowląt jest żywienie dzieci zgodnie z aktualnie zalecanym schematem, dostosowanie ilości podawanego pokarmu do apetytu dziecka, systematyczne monitorowanie rozwoju fizycznego niemowlęcia, w tym przyrostu masy ciała (zaleca się stosowanie odpowiednich siatek centylowych), oraz konsultowanie wątpliwości z pediatrą i dietetykiem w celu
ewaluacji zdrowia dziecka, i – w razie potrzeby – wdrożenie dodatkowych zaleceń, na przykład dotyczących stosowanej diety.

Podstawowe zasady odżywiania niemowląt, zmniejszające ryzyko wystąpienia otyłości:

Zaleca się odżywianie zdrowych niemowląt zgodnie z aktualnym schematem żywienia, opracowanym, by wspierać prawidłowy rozwój dziecka, odpowiadający potrzebom dzieci na wczesnym etapie życia. Jeżeli jest to możliwe, zaleca się karmienie dzieci piersią, przez co najmniej 6 miesięcy życia, co zmniejsza ryzyko wystąpienia otyłości a także akceptację innych
(niemlecznych) smaków w diecie dziecka.
W zaleceniach wymienia się objętość porcji pokarmu, które dzieci powinny przyjmować, przy czym należy pamiętać, że podane wartości są wartościami uśrednionymi – część dzieci może spożywać posiłki odrobinę większe lub mniejsze, zależnie od apetytu i nie jest to powód do niepokoju. Najważniejszą zasadą jest unikanie przekarmiania dziecka (przymuszania do jedzenia) i podawania posiłku jako nagrody. Zaleca się stosowania reagującego stylu żywienia (ang. Responsive feeding), który polega na dostosowywaniu wielkości porcji do apetytu dziecka. Należy przy tym rozpoznawać właściwie sygnały, świadczące o głodzie bądź sytości – dziecko głodne może być niespokojne, płaczliwe, pobudzone (wzmożone ruchy nóżkami i
rączkami), może wodzić wzrokiem za pokarmem lub pokazywać na nie palcem. Dziecko najedzone może zasypiać, zaciskać usta, odpychać łyżeczkę. Dziecko, które w czasie karmienia uśmiecha się, gaworzy, wskazuje na pokarm, prawdopodobnie chce kontynuować
spożywanie posiłku.
Moment wprowadzania produktów uzupełniających jest kluczowy dla rozwoju preferencji smakowych dziecka i przyszłych nawyków żywieniowych. Na tym etapie dziecko może się zrazić do określonych grup produktów, jeśli będą podawane w nieodpowiedniej kolejności lub będą będą miały złą konsystencję, utrudniającą przeżuwanie. Wprowadzanie produktów uzupełniających należy rozpocząć, kiedy niemowlę wykazuje umiejętności rozwojowe potrzebne do ich spożywania, zwykle nie wcześniej niż od 17. tygodnia życia (początek 5. m.ż.) i nie później niż w 26. t.ż. (początek 7. m.ż.).
– Pierwsze produkty uzupełniające powinny mieć formę papek, kleików, należy podawać je płaską łyżeczką, która ułatwia połykanie. W kolejnych miesiącach, gdy dziecko rozwija umiejętność gryzienia, można produkty drobno siekać, podawać małe kawałki do rączki.
– Pierwsze 2 lata życia są kluczowe dla rozwoju późniejszych preferencji żywieniowych. Rozwijanie akceptacji smaku warzyw jest trudniejsze niż rozwijanie akceptacji smaku owoców, dlatego warzywa zaleca się wprowadzić do diety dziecka przed owocami (zwłaszcza warzywa zielone), a owoce około 2 tygodnie później, kontynuując podawanie warzyw.
– Nowe produkty wprowadza się stopniowo, zaczynając od małych ilości (np. 3-4 łyżeczek) i obserwując reakcję dziecka. Z uwagi na ryzyko ewentualnych reakcji nietolerancji zaleca się unikać wprowadzania kilku nowych produktów równocześnie.
Zaleca się ograniczanie spożywania przez niemowlę produktów szkodliwych, które mają niekorzystny wpływ na zdrowie i sprzyjają rozwojowi otyłości – przede wszystkim soli i cukru. Nie należy dosalać potraw i podawać słonych przekąsek. Sól w nadmiarze ma niekorzystny wpływ na zdrowie, dodatkowo wywołuje pragnienie, które dzieci często gaszą napojami słodzonymi. Nie należy również podawać słodyczy, do 1. roku życia dzieci nie powinny pić
napojów słodzonych, w tym soków owocowych. Napojem uzupełniającym podawanym do posiłków powinna być woda.
Pomocą dla rodziców i opiekunów w monitorowaniu zdrowia dziecka są siatki centylowe, które pozwalają kontrolować zmiany masy ciała dziecka w czasie i w razie konieczności odpowiednio wcześnie zareagować. Nie należy jednak odchudzać dziecka na własną rękę – w razie wątpliwości, co do wagi, czy tempa rozwoju fizycznego dziecka, zaleca się konsultację z
pediatrą i dietetykiem dziecięcym i o ile będzie to konieczne zastosowanie leczenia lub wprowadzenie zmian w diecie, które będą dostosowane do aktualnych potrzeb dziecka.

Zgodnie z teorią tzw. programowania metabolicznego/żywieniowego, na zdrowie dziecka i jego podatność na choroby, w tym otyłość, mają wpływ także czynniki środowiskowe, oddziałowujące na dziecko również na etapie płodowym. Zalicza się do nich m.in. znaczną nadwagę lub otyłość matki, palenie tytoniu, stosowaną w czasie ciąży dietę, dlatego elementem profilaktyki otyłości u dzieci będzie również przestrzeganie zaleceń, dotyczących zdrowego stylu życia i odżywiania przez przyszłe mamy planujące ciążę i będące w ciąży. Kobietom, które planują macierzyństwo, przed zajściem w ciążę rekomenduje się zadbanie o swoje zdrowie – kontrolowanie przebiegu choroby przewlekłej w porozumieniu ze specjalistą, w przypadku otyłości zalecane jest unormowanie masy ciała lub jej zmniejszenie i monitorowanie przyrostów masy ciała w okresie ciąży, stosowanie odpowiedniej diety i suplementacji, wspomagającej prawidłowy rozwój płodu.

PROFILAKTYKA OTYŁOŚCI U DZIECI I MŁODZIEŻY

Piramida Zdrowego Żywienia i Stylu Życia

W żywieniu ogólnym nie stosuje się specjalnych ograniczeń dietetycznych – dzieci i młodzież odżywiane są zgodnie z zasadami zdrowego i racjonalnego żywienia ujętymi w formie „Piramidy Zdrowego Żywienia i Stylu Życia Dzieci i Młodzieży w wieku 4-18 lat”, opracowanej w 2019 roku pod kierunkiem prof. Mirosława Jarosza w Instytucje Żywności i Żywienia.

Spożywanie zalecanych w Piramidzie produktów spożywczych w odpowiednich ilościach i proporcjach oraz codzienna aktywność fizyczna i inne wymienione w zaleceniach elementy stylu życia są kluczem do zdrowia i prawidłowego rozwoju dzieci i młodzieży.

Opisane rekomendacje kierowane są do dzieci zdrowych, które nie są obciążone chorobami, stanowiącymi wskazanie do stosowania innych rodzajów diet.

Omówienie przedstawionych w Piramidzie założeń:

Podstawą zdrowego stylu życia (oznaczono na samym dole Piramidy) jest aktywność fizyczna. Dzieciom i młodzieży zaleca się co najmniej 60 minut aktywności fizycznej dziennie. Zaleca się przy tym ograniczyć czas spędzany przed ekranami (telewizora, komputera, telefonu) do maksymalnie 2 godzin dziennie i zadbać o higieniczny sen, który powinien trwać co najmniej
10 godzin na dobę w przypadku dzieci w wieku 6-12 lat.
Drugie piętro Piramidy wskazuje grupę produktów spożywczych, których w diecie dziecka powinno znaleźć się najwięcej. Są to warzywa i owoce. Warto spożywać je w zalecanych proporcjach: 3/4 warzyw i 1/4 owoców.
Piętro wyżej wymieniono pełnoziarniste produkty zbożowe, takie jak m.in. kasze, makarony, ryże (brązowe, dzikie, czerwone), płatki owsiane, orkiszowe, gryczane, pieczywo razowe, czy graham. Produkty pełnoziarniste zawierają więcej błonnika, składników mineralnych i
witamin.
Ważną pozycją w diecie dziecka stanowi nabiał, czyli produkty na bazie mleka, jogurty, sery, kefiry bogate w białko, wapń, witaminy z grupy A i B. Należy przy tym wybierać produkty z jak najniższą zawartością tłuszczu (mleko maksymalnie 2% tłuszczu) i soli.
Na przedostatnim piętrze Piramidy znajdują się produkty, które są źródłem białka, takie jak chudy drób, ryby, nasiona roślin strączkowych, jajka. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca przy tym ograniczanie spożycia czerwonego mięsa (wołowina, wieprzowina) i mięsnych produktów przetworzonych np. kiełbas, wędlin, konserw.
Szczyt piramidy to tłuszcze pochodzenia roślinnego. Wskazane zostały jako zdrowsza alternatywa dla tłuszczu zwierzęcego. Zalecane jest spożywanie tłuszczy w niewielkich ilościach, np. jako dodatek do sałatek w formie nieprzetworzonej – są wówczas ważnym źródłem nienasyconych kwasów tłuszczowych. Do spożycia poleca się wszystkie oleje roślinne
za wyjątkiem kokosowego i palmowego. Do smażenia najlepiej używać olejów rafinowanych (np. rzepakowego), a do spożycia na surowo olejów tłoczonych na zimno.

Zaleca się:

Spożywanie posiłków regularnie – 5 razy dziennie, co 3-4 godziny
Ograniczenie spożycia soli, cukru i tłuszczu zwierzęcego
Zadbanie o odpowiedni poziom nawodnienia – pragnienie należy gazić czystą niegazowaną wodą
Dokładne mycie zębów i jamy ustnej między posiłkami
Wyeliminowanie alkoholu i innych substancji szkodliwych dla zdrowia
Monitorowanie tempa wzrostu i masy ciała dziecka
Podejmowanie codziennej aktywności fizycznej, wysypianie się, ograniczanie czasu spędzanego przed ekranami urządzeń elektronicznych

Aktywność fizyczna dzieci i młodzieży w wieku 5-17 lat

Codzienna aktywność fizyczna (Aktywność fizyczna dzieci i młodzieży – pobierz PDF jest podstawą zdrowego stylu życia dzieci i młodzieży, zalecaną m. in. przez Światową Organizację Zdrowia „(Wytyczne WHO dotyczące aktywności fizycznej i siedzącego trybu życia”, 2020) oraz Instytut Żywności i Żywienia (wspomniana wyżej „Piramida zdrowego żywienia i stylu życia dzieci i młodzieży w wieku 4-18 lat”, 2019). Podejmowanie aktywności fizycznej wpływa na prawidłowy rozwój fizyczny i psychiczny dzieci, pomaga zapobiegać chorobom (m.in. otyłości, chorobom układu krążenia, cukrzycy typu 2, niektórym nowotworom), przeciwdziała osłabieniu funkcji poznawczych oraz objawom depresji i lęku, wpływa na zwiększenie energii i poprawę samopoczucia.

Omówienie przedstawionych zaleceń:

Podstawą zdrowego stylu życia (oznaczono na samym dole Piramidy) jest aktywność fizyczna. Dzieciom i młodzieży zaleca się co najmniej 60 minut aktywności fizycznej dzień Codzienny ruch w połączeniu ze zdrową dietą pomaga zwiększyć sprawność fizyczną, utrzymać prawidłową masę ciała, zwiększyć poziom energii, poprawić samopoczucie, zredukować stres, obniżyć ryzyko wystąpienia wielu chorób. Zaleca się, by dzieci w wieku 5-
17 lat przeznaczały na aktywność fizyczną co najmniej 60 minut dziennie.
Staraj się zachęcać dziecko do podejmowania różnorodnych form aktywności, pamiętając, że ćwiczenia powinny sprawiać przyjemność, a jakakolwiek forma ruchu jest lepsza niż jej brak. Rekomendowane są ćwiczenia aerobowe o umiarkowanej intensywności, dostosowane do
wieku i możliwości fizycznych dziecka. Warto ruch wkomponować naturalnie w plan dnia – np. 20 minut gry w piłkę w szkole, 30 minut spaceru i 10 minut aerobiku zapewni dziecku zalecaną, zrównoważoną dobową aktywność. 3 razy w tygodniu zachęć dziecko do intensywniejszego, wzmacniającego mięśnie i kości treningu.
Należy dążyć do ograniczania czasu spędzanego w pozycji siedzącej, przede wszystkim w celach rekreacyjnych przed ekranami urządzeń elektronicznych. Siedzący tryb życia i niski poziom aktywności fizycznej zwiększają ryzyko rozwoju otyłości i wad postawy, pogarszają
ogólną sprawność ruchową, wpływają na obniżenie samopoczucia i jakości snu.
Regularny ruch przynosi szereg korzyści także dzieciom z niepełnosprawnością. Jeżeli nie jesteś pewien jaki rodzaj treningu będzie najlepszy dla dziecka, dobierz ćwiczenia ze
specjalistą.
Zadbaj o bezpieczeństwo – odpowiedni strój do ćwiczeń (przewiewne ubranie, sportowe obuwie, ochraniacze, kask na głowę w przypadku niektórych aktywności), regularne nawadnianie organizmu, zbilansowaną dietę oraz rozgrzewkę przed zwiększonym wysiłkiem.
Jeśli na skutek ćwiczeń wystąpią niepokojące objawy, przerwij trening i skonsultuj się z lekarzem.

Przykładowa aktywność – korzyści dla zdrowia:

Spacerowanie – przyspiesza metabolizm, wzmacnia mięśnie i stawy, obniża poziom stresu, poprawia dotlenienie organizmu i jakość snu
Pływanie – Poprawia krążenie, wzmacnia i rozciąga mięśnie, zwiększa ruchomość w stawach, prawidłowe technicznie redukuje wady postawy
Bieganie – rozbudowuje masę mięśniową, wzmacnia kości, przyspiesza spalanie kalorii, poprawia wydolność krążeniowo-oddechową
Jazda na rolkach – wzmacnia mięśnia i kości, pomaga spalić kalorie, w mniejszym stopniu obciąża stawy, poprawia balans i koordynację ruchową

WSPIERANIE DZIECKA W PROWADZENIU ZDROWEGO STYLU ŻYCIA

Nie należy zawstydzać dziecka, negatywnie komentując jego wygląd czy postępy. Dziecko z negatywnymi przekonaniami na temat swojego ciała, które są często kształtowane w oparciu o reakcje otoczenia może niechętnie uczestniczyć w aktywnościach fizycznych z rówieśnikami, a sport nie będzie kojarzyć się z przyjemnością. Krytyka może również sprzyjać stanom depresyjnym, apatii, lękom, które również będą negatywnie wpływać na
samopoczucie dziecka, motywację i poziom podejmowanej aktywności.
Ważny jest dobry przykład i współuczestnictwo – najlepsze rezultaty w leczeniu otyłości osiągają pacjenci, którzy mają wsparcie najbliższego otoczenia, gdy cała rodzina zmienia swój styl życia i odżywiania. Jeżeli dziecko będzie jedynym członkiem rodziny, któremu podaje się
zdrowy posiłek lub któremu odmawia się mniej zdrowej przekąski, trudniej będzie mu przestrzegać zaleceń terapeutycznych.
Nie należy traktować zdrowego odżywiania czy sportu jako kary lub stanu tymczasowego. Zdrowy styl życia powinien być trwałym elementem codzienności każdego dziecka. Zdrowa dieta jest kolorowa, bogata w smaki i składniki odżywcze, różnorodna, doprawiona ziołami.
Od nastawienia osoby przygotowującej posiłek w dużym stopniu zależy czy danie będzie dla dziecka atrakcyjne. Aktywność fizyczna może być formą zabawy, dostosowaną do wieku i możliwości fizycznych dziecka. Wkomponowana w plan dnia, jako forma spędzania czasu z
rodziną i rówieśnikami, powinna przede wszystkim sprawiać radość.
Zaleca się przygotowywać dla dziecka drugie śniadanie – dzieci często sięgają po niezdrowe przekąski podczas pobytu poza domem, w szkole, na wycieczkach. Przygotowując odżywcze drugie śniadanie, które zaspokoi głód, ograniczysz spożywanie przez dziecko mniej zdrowych,
często kalorycznych i tłustych produktów. Do śniadaniówki możesz włożyć kanapkę z pełnoziarnistego pieczywa z chudą wędliną, warzywami, np. liściem sałaty, czy pomidorem. Dobrą przekąską będą też pokrojone warzywa i owoce, np. jabłko, marchewka, kalarepa,
papryka, czy ogórek. Możesz dodać też np. kilka orzechów, migdałów, kisiel z owocami, chudy jogurt naturalny.

Literatura

Bąk‑Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P., Chomiuk T., Gałązka‑Sobotka M., Holecki M., Jarosińska A., Jezierska M., Kamiński P., Kłoda K., Kręgielska‑Narożna M., Lech M., Mamcarz A., Mastalerz‑Migas A., Matyjaszek‑Matuszek B., Ostrowska L., Płaczkiewicz‑Jankowska E., Stachowska E., Stelmach‑Mardas M., Szeliga J., Szulińska M.,
Walczak M., Wyleżoł M.: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022 – stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med. Prakt. wyd. specj.; maj 2022: 1–87
Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, Standardy Medyczne/Pediatria 2021
Piramida Zdrowego żywienia i Stylu życia Dzieci i młodzieży (4-18 lat)”, prof. dr hab. n. med. Mirosław Jarosz, Instytut Żywności i Żywienia im. dr. med. A. Szczygła w Warszawie, 2019. ncez.pzh.gov.pl
Wytyczne WHO dotyczące aktywności fizycznej i siedzącego trybu życia: omówienie. Kopenhaga: Biuro Regionalne WHO na Europę; 2021. Licencja: CC BY-NC-SA 3.0 IGO